Załącznik nr 4

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

DOTYCZĄCE PODSTAW DO WYKLUCZENIA

Ja (My), niżej podpisany (ni): ……………………………………………………………………………………………………………
działając w imieniu i na rzecz: ...................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(pełna nazwa Wykonawcy,  siedziba, adres Wykonawcy, NIP lub REGON)
na potrzeby wykonywanego zadania pod nazwą: Remont oraz modernizacja klatki schodowej w celu poprawy funkcjonalności oraz bezpieczeństwa.

.

OŚWIADCZAM/MY, że nie jestem/śmy objęty/ci okołounijnym zakazem udziału 
w zamówieniach publicznych ustanowionym Rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie oraz nie jestem/śmy Wykonawcą wymienionym w art. 7 ust 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r.  
o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2025 r. poz. 514 t. j.),

OŚWIADCZAM/MY, iż jako Oferent nie jestem/jesteśmy powiązani/a/y osobowo lub kapitałowo 
z Zamawiającym.
Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Beneficjenta lub wykonującymi w imieniu Beneficjenta czynności związane z przygotowaniem i prowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:
a)	uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
b)	posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji;
c)	pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
d)	pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej
e)	pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub 
w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

						     ……………………………………………………………………….
                            (podpis osoby upoważnionej)

Pouczenie :

Art. 7 ust. 1 ustawy 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego stanowi, że :
Z postępowania wyklucza się:
1)	wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3;
2)	wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2025 r. poz. 644) jest osoba wymieniona w wykazach określonych 
w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3;
3)	wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2023 r. poz. 120 i 295) jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r.,
 o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej 
o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3.
2. Wykluczenie następuje na okres trwania okoliczności określonych w ust. 1.